|
|
|
|
|
Rok: |
|
|
|
|
|
Oddział wojewódzki: |
|
|
|
|
|
Rodzaj świadczenia: |
|
|
|
|
|
Kod świadczeniodawcy: |
|
|
|
|
|
Nazwa świadczeniodawcy: |
|
|
|
|
|
Miasto świadczeniodawcy: |
|
|
|
|
|
NIP świadczeniodawcy: |
|
|
|
|
|
Regon: |
|
|
|
|
|
Nazwa produktu kontraktowanego*: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Czy uwzględnić zaopatrzenie ortopedyczne
|
|
|
|
|
|
* W przypadku zaopatrzenia ortopedycznego
dotyczy nazwy przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego. |
|
|
|
|
|
|